Je souhaite être contacté en vue de réaliser une étude du sommeil à mon domicile. Après avoir rempli le questionnaire ci-dessous, l’infirmier(ère) en charge dans votre région vous contactera par téléphone afin de vous donner toutes les informations relatives à la polysomnographie à domicile et vous proposera ensuite un rendez-vous. Nom* : Prénom* : Email* : Rue* : Ville* : CP* : Téléphone* : NISS* : (numéro de registre national à remplir sans espace svp) Je suis affilié(e) à un organisme assureur (mutuelle) en Belgique J’ai déjà réalisé une polysomnographie au cours des 12 derniers mois Coordonnées du médecin prescripteur* : Pour toutes autres questions : 02.888.77.50 Editeur responsable SleepMobile.be Avenue des Mûres 46 1180 BRUXELLES