Après avoir rempli le questionnaire ci-dessous, l’infirmier(ère) en charge dans votre région vous contactera par téléphone afin de vous donner toutes les informations relatives à la polysomnographie à domicile et vous proposera ensuite un rendez-vous.

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(numéro de registre national à remplir sans espace svp)

Je suis affilié(e) à un organisme assureur (mutuelle) en Belgique

J’ai déjà réalisé une polysomnographie au cours des 12 derniers mois

Coordonnées du médecin prescripteur* :

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Votre demande* :

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Je souhaitre être contacté par téléphone pour recevoir des informations sur l’étude du sommeil à domicileAutre